© 2020 by Dimitrios Besinis. Designed by moddy.

Ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας

Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (AMD) αποτελεί μία πάθηση της ωχράς κηλίδας που οδηγεί σε απώλεια της κεντρικής όρασης. Χαρακτηρίζεται από διάφορες αλλαγές όπως την παρουσία drusen αλλά και διαταραχές του μελαχρόου επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς. Παραδοσιακά η AMD χωρίζεται σε δύο τύπους:

  • AMD ξηρού τύπου (μη εξιδρωματική μορφή): είναι η πιο συχνή μορφή και χαρακτηρίζεται από ατροφία του ιστού της ωχράς κηλίδας. Σε τελικά στάδια χαρακτηρίζεται από γεωγραφική ατροφία

  • AMD υγρού τύπου (εξιδρωματική μορφή): είναι λιγότερο συχνή από τη ξηρού τύπου αλλά οδηγεί σε ταχύτερη και σοβαρότερη απώλεια όρασης. Σχετίζεται με την ανάπτυξη νεοαγγεακής μεμβράνης με ή χωρίς αποκόλληση του μελαχρόου επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς. Υπότυποί της είναι επίσης η πολυποειδική χοριοειδική αγγειοπάθεια (PCV) και η αμφιβληστροειδική αγγεωμάτωση (RAP).

Μέχρι στιγμής δυνατή είναι η αντιμετώπιση μόνο της AMD υγρού τύπου. Η αντιμετώπιση γίνεται με έγχυση αντιοαγγειογενετικών παραγόντων (anti-VEGF) στην υαλοειδική κοιλότητα. Σκοπός της θεραπείας είναι η καθυστέρηση της εξέλιξης της νόσου και η διατήρηση της όρασης του ασθενούς σε λειτουργικά επίπεδα. Για την παρακολούθηση της πάθησης είναι απαραίτητη η εξέταση με οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) και σε αρκετές περιπτώσεις με αγγειογραφία με φλουροσκεϊνη (FFA) και ινδοκυανίνη (ICGA).

wAMD
dAMD
dAMD

Εικόνες κρύφιας εξιδρωματικής εκφύλισης της ωχράς κηλίδας (αριστερά), ξηρού τύπου εκφύλισης ωχράς κηλίδας (κέντρο) και γεωγραφικής ατροφίας σε προχωρημένη εκφύλιση ξηρού τύπου (δεξιά) - προσωπικό αρχείο του ιατρού

Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια

Η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι ένα είδος μικροαγγειοπάθειας που εμφανίζεται στους ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη. Είναι πιο συχνή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι. Η χρόνια υπεργλυκαιμία οδηγεί σε δομικές βάβες των αγγείων του αμφιβληστροειδούς με αποτέλεσμα διαταραχή της λειτουργίας των ενδοθηλιακών κυττάρων που απαρτίζουν το έσω τοίχωμα των αγγείων. Με αυτό τον τρόπο παρατηρούνται μικροανευρύσματα αλλά και εξαγγείωση στοιχείων του αίματος με αποτέλεσμα την εμφάνιση εξιδρωμάτων. Σε  προχωρημένα στάδια δημιουργούνται νέα παθολογικά αγγεία στον αμφιβληστροειδή που μπορούν να οδηγήσουν ακόμα και σε αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.

Μία ξεχωριστή οντότητα αποτελεί το διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας που οδηγει άμεσα σε προσβολή της όρασης του ασθενούς λόγω εξαγγείωσης στοιχείων του αίματος στην περιοχή της ωχράς κηλίδας.

Η θεραπεία της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας εξαρτάται από το στάδιο της και το γλυκαιμικό έλεγχο του ασθενούς. Είναι καίριας σημασίας τα επίπεδα του σακχάρου να κυμαίνονται σε φυσιολογικά επίπεδα. Σε περιπτώσεις διαβητικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας εφαρμόζονται ενδοϋαλοειδικές εγχύσεις αντιαγγειογενετικών παραγόντων παρόμοιες με αυτές που γίνονται για την υγρού τύπου AMD. Στη θεραπευτική αντιμετώπιση ως επιλογή υπάρχει επίσης και το θερμικό laser. Σε περιπτώσεις προχωρημένης διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθεις μπορεί να συστηθεί χειρουργική αντιμετώπιση (υαλοειδεκτομή).

Για την παρακολούθηση της πάθησης είναι απαραίτητη η βυθοσκόπηση, η εξέταση με οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) και σε αρκετές περιπτώσεις με αγγειογραφία με φλουροσκεϊνη (FFA).

Διαβητική Αμφιβληστροειδοπάθεια

Εικόνα παραγωγικής διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας με χαρακηριστική νεοαγγείωση στην περιοχή του οπτικού δίσκου - προσωπικό αρχείο του ιατρού

Απόφραξη φλέβας αμφιβληστροειδούς

Η απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς είναι αποτέλεσμα κυρίως αθηρωματικών ηλικιακών αλλοιώσεων που λαμβάνουν χώρα στον αμφιβληστροειδή. Στην περίπτωση που επηρεαστεί η ωχρά κηλίδα, παρατηρείται ανώδυνη απώλεια όρασης του ασθενούς. Σε γενικές γραμμές η απόφραξη μπορεί να γίνει είτε στην κεντρική φλέβα του αμφιβληστροειδούς (CRVO) είτε σε κάποιο κλάδο της ώστε να επηρεαστεί είτε το ένα ημισφαίριο (hemi-RVO), είτε κάποιο τεταρτημόριο του αμφιβληστροειδούς (BRVO). Η απόφραξη μπορεί να είναι επίσης ισχαιμικού ή μη ισχαιμικού τύπου. Σημαντικός έιναι ο γενικός έλεγχος της υγείας ενός ασθενούς με απόφραξη φλέβας του αμφιβληστροειδούς γιατί μπορεί να είναι αποτέλεσμα συστηματικής αδιάγνωστης πάθησης. Πολύ σημαντική είναι η συχέτιση της απόφραξης φλέβας του αμφιβληστροειδούς με ένα τύπο γλαυκώματος, το νεοαγγειακό γλαύκωμα. Σε περιπτώσεις ισχαιμίας εμφανίζονται ανώμαλα νεοαγγεία στη γωνία του προσθίου θαλάμου που αποφράσσουν τις αποχετευτικές οδούς και οδηγούν σε αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης.

Η θεραπεία της απόφραξης φλέβας του αμφιβληστροειδούς εξαρτάται από την προσβολή της ωχράς κηλίδας. Σε περιπτώσεις οιδήματος της ωχράς κηλίδας ενίονται αντιαγγειογενετικοί παράγοντες στην ενδοϋαλοειδική κοιλότητα. Στις θεραπευτικές προσεγγίσεις συμπεριλαμβάνεται και η χρήση θερμικού laser. Η αντιμετώπιση του νεοαγγειακού γλαυκώματος εξαρτάται από την εμπειρία του ιατρού. Πρέπει να είναι επιθετική γιατί οδηγεί με ταχείς ρυθμούς σε μόνιμη απώλεια οράσεως.

Απόφραξη κλάαδου φλέβας

Εικόνα παλαιάς απόφραξης κλάδου φλέβας με παρουσία αναστομόσεων - προσωπικό αρχείο του ιατρού

Απόφραξη αρτηρίας αμφιβληστροειδους

Η απόφραξη της αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς είναι μία επείγουσα κατάσταση που οδηγεί σε απώλεια όρασης. Όπως και στην απόφραξη φλέβας, η απόφραξη της αρτηρίας μπορεί να αφορά την κεντρική αρτηρία του αμφιβληστροειδούς (CRAO) ή κάποιο κλάδο της (BRAO). Στην πλειονότητα των περιπτώσεων οφείλεται στην παρουσία εμβόλου εντός του αυλού της αρτηρίας. Το έμβολο μπορεί ναι είναι λιπιδικής, ινοαιμοπεταλιακής προέλευσης είναι να αποτελέιται από συσσωματώματα ασβεστίου. Σημαντική είναι και σε αυτή την περίπτωση ο συνολικός έλεγχος του ασθενούς αφού μπορεί να υποκρύπτεται κάποια συστηματική αδιάγνωστη πάθηση. Στις οξείες περιπτώσεις έχουν περιγραφεί ποικίλλοι τρόποι αντιμετώπισης που ως σκοπό έχουν την ελάττωση της ενδοφθάλμιας πίεσης με ελπίδα την προώθηση του εμβόλου σε τελικούς περιφερικούς κλάδους της αρτηρίας. Δυστυχώς δεν υπάρχει κάποια θεραπεία για τη συγκεκριμένη πάθηση και η παρατεταμένη υποξεία του αμφιβληστροειδούς οδηγεί σε μόνιμη απώλεια όρασης.

Παθολογική μυωπία

Παθολογική θεωρείται η μυωπία που συνοδεύεται από αλλαγές στον αμφιβήστροειδή. Σε περιπτώσεις όπου το αξονικό μήκος του οφθαλμού είναι πολύ μεγάλο παρατηρείται εκτάνυση των ιστών. Ως αποτέλεσμα παρατηρείται ατροφία των χιτώνων του οφθαλμού (αμφιβληστροειδούς και χοριοειδούς) αλλά και ρήξεις του χοριοειδούς (laquer cracks). Σε μερικές περιπτώσεις δημιουργούνται ανώμαλα αγγεία στην περιοχή της ωχράς κηλίδας. Η εξαγγείωση στοιχείων των ανώμαλων αγγείων οδηγεί σε οίδημα της ωχράς κηλίδας και προσβολή της όρασης. Η αντιμετώπιση του οιδήματος της ωχράς κηλίδας λόγω νεοαγγείωσης σε παθολογική μυωπία γίνεται με την έγχυση αντιαγγειογενετικών παραγόντων.

Μυωπικός βυθός

Εικόνα παθολογικής μυωπίας όπου φαίνεται η χοριοαμφιβληστροειδική ατροφία στην περιοχή του οπτικού νεύρου και της ωχράς κηλίδας - προσωπικό αρχείο του ιατρού

Επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη

Η επιαμφιβληστροειδική μεμβράνη (ERM) είναι μία λεπτή ινοκυτταρική μεμβράνη που σχηματίζεται στην περιοχή της ωχράς κηλίδας. Μπορεί ναι είναι ιδιοπαθούς αιτιολογίας όπου το αίτιο είναι άγνωστο είναι να είναι το αποτέλεσμα  τράυματος ή και προηγούμενου χειρουργείου. Στις περιπτώσεις έλξης της μεμβράνης πρατηρείται κυστικό οίδημα του αμφιβληστροειδούς και διαταραχή της όρασης.

Στα αρχικά στάδια συνιστάται παρακολούθηση της μεμβράνης. Σε περιπτώσεις όπου η παρουσία της μεμβράνης διαταράσσει την αρχιτεκτονική του αμφιβληστροειδούς και οδηγεί σε απώλεια όρασης τότε η αντιμετώπιση είναι μόνο χειρουργική με υαλοειδεκτομή και αφίαρεση της.

Πολύ σημαντική είναι η παρακολούθηση της μεμβράνης με οπτική τομογραφία συνοχής (OCT)

ERM
ERM
ERM
ERM

Εικόνες οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT) επιαμφιβληστροειδικής μεμβάνης διαφορετικών σταδίων όπου φαίνεται η διαταραχή της αρχιτεκτονικής της ωχράς κηλίδας - προσωπικό αρχείο ιατρού

Σύνδρομο υαλοειδοαμφιβληστροειδικής έλξης

Το σύνδρομο υαλοειδοαμφιβληστροειδικής έλξης (VMT) είναι αποτέλεσμα μίας ανώμαλης αποκόλλησης του υαλοειδούς. Σε αυτή την περίπτωση το οπίσθιο τμήμα του υαλοειδούς παραμένει συνδεδεμένο με τον αμφιβληστροειδή στην περιοχή της ωχράς κηλίδας. Με αυτό τον τρόπο μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της όρασης. Σε ήπιες περιπτώσεις συνιστάται η παρακολούθηση ανά τακτά χρονικά διαστήματα με οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) ενώ σε περιπτώσεις που προσβάλλεται η ποιότητα της όρασης μπορεί να γίνει φαρμακευτική βιτρεόλυση ή υαλοειδεκτομή.

OCT
OCT
VMA

Εικόνες οπτικής τομογραφίας συνοχής (OCT) φυσιολογικής ωχράς κηλίδας (αριστερά), φυσιολογικής ωχράς κηλίδας με πλήρη αποκόλληση υαλοειδούς PVD (κέντρο) και εικόνα ωχράς κηλίδας με σύνδρομο υαλοειδοαμφιβληστροειδικής έλξης (αριστερά) - προσωπικό αρχείο ιατρού

Ρωγμές - Οπές αμφιβληστροειδούς

Ρωγμές και οπές του αμφιβληστροειδούς είναι μικρές ρήξεις του φωτοευαίσθητου χιτώνα του ματιού. Παρουσία ρωγμών και οπών δε σημαίνει απαραίτητα ότι θα οδηγήσουν σε προβλήματα όρασης αλλά εαν επιτραπεί η είσοδος υγρού υπό τον αμφιβληστροειδή μπορεί να οδηγήσουν σε αποκόλληση. Η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς είναι μία σοβαρή κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση. Παράγοντες κινδύνου για ρωγμές – οπές είναι η υψηλή μυωπία, τραύματα και προηγούμενα χειρουργεία. Οι ρωγμές – οπές του αμφιβληστροειδούς μπορεί να εμφανιστούν χωρίς συμπτώματα αλλά και να οδηγήσουν σε εμφάνιση μυωψιών (μυγάκια) και φωταψιών (λάμψεις). Σε αυτή την περίπτωση είναι απαραίτητη η εξέταση από Οφθαλμίατρο εντός 24ώρου. Οι ρωγμές – οπές του αμφιβληστροειδούς αντιμετωπίζονται με φωτοπηξία (θερμικό laser) ώστε να αποτραπεί η είσοδος υγρού υπό του αμφιβληστροειδούς. Σε περίπτωση αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς η αντιμετώπιση είναι χειρουργική.

Συνοπτικά

  • Η ανώδυνη απώλεια όρασης μπορεί να υποκρύπτει πάθηση του αμφιβληστροειδούς και πρέπει να εκτιμάται το συντομότερο δυνατόν από Οφθαλμίατρο

  • Στόχος της θεραπείας της AMD είναι η μείωση του ρυθμού εξέλιξης

  • Σε αγγειακές παθήσεις του αμφιβληστροειδούς είναι σημαντική η αξιολόγηση της γενικότερης υγείας του ασθενούς

  • Ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να επισκέπτονται τον Οφθαλμίατρό τους τουλάχιστον ετησίως και σε πολλές περιπτώσεις δύο φορές το χρόνο, ανάλογα με την κατάσταση του αμφιβληστροειδούς

  • Η μόνη θεραπεία της επιαμφιβληστροειδικής μεμβράνης είναι χειρουργική

  •  Η έγχυση αντιαγγειογενετικών παραγόντων ενδείκνυται μόνο στην εκφύλιση ωχράς κηλίδας υγρού τύπου, στο διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας, στο οίδημα της ωχράς κηλίδας μετά από απόφραξη φλεβας και στο οίδημα της ωχράς κηλίδας από παθολογική μυωπία

  • Μυωψίες (μυγάκια) και φωταψίες (λάμψεις) πρέπει να εξετάζονται άμεσα εντός 24ωρου από Οφθαλμίατρο για τον αποκλεισμό παρουσίας ρωγμής ή οπής του αμφιβληστροειδούς

Ο Δρ Δημήτριος Π. Μπεσίνης πραγματοποιεί τις κάτωθι επεμβάσεις για την αντιμετώπιση παθήσεων του αμφιβληστροειδούς:

  • Έγχυση φαρμάκων στην υαλοειδική κοιλότητα (ενδοφθάλμιες ενέσεις)

  • Παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία (PRP)

  • Eστιακή φωτοπηξία (Focal photocoagulation)

  • Φωτοπηξία δίκην δικτύου (Grid photocoagulation)

  • Ρετινοπηξία για ρωγμές - οπές αμφιβληστροειδούς

  • Yag laser υαλοειδόλυση